De coronapandemie
De pandemie begon in Wuhan, zeer waarschijnlijk op een markt waar vlees van wilde dieren werd verkocht, die men zelf vaak thuis slachtte. De oorzaak van epidemische ziektes is mede gelegen in de uitgebreide handel in schubdieren. Het zijn de meest verhandelde dieren ter wereld en vormen de tussenstap in de sprong van virussen van vleermuizen naar mensen. Deze handel is officieel verboden, maar de vraag is groot in China en Vietnam zowel naar het vlees als de schubben. Toen er in Azië tekorten ontstonden ging de handel zich verleggen naar Afrika. Nigeria werd een nieuw centrum van de handel.
De pandemie was een sterk signaal dat wees op een onhoudbare levenswijze. Het eten van vlees en wonen dichtbij dieren was vooral in Aziatische landen moeilijk terug te dringen.
De bio-industrie met miljoenen dicht opeengepakte dieren met veel uitstoot van fijnstof die de longen van omwonenden aantast vormde ook een groot gevaar. In Nederland stapten door de gekkekoeienziekte en andere ziektes als mond- en klauwzeer en varkenspest veel boeren over op het houden van geiten. Binnen 30 jaar was er een populatie van bijna 600.00 geiten, maar bleek de mest bacteriën te bevatten, mest die op het land werd uitgereden, die de uitbraak van Q-koorts veroorzaakten met tientallen doden en veel chronische klachten.
De besmetting in Wuhan werd, voor zover bekend, minimaal vijf weken geheim gehouden en artsen die erover spraken werden gestraft, WHO experts werd lange tijd de toegang ontzegd, de criteria voor besmetting werden aangepast en er werd gesuggereerd dat Amerikaanse militairen de bron waren. Hierdoor was de epidemie bijna niet meer in te dammen. Dit laat zien dat een gesloten regime een wereldwijde crisis kan uitlokken in een mondiale samenleving.[1]
De pandemie vroeg om een gecoördineerde actie onder leiding van een instantie die als legitiem werd beschouwd.In de pandemie van 2020 werd duidelijk hoe zwak de internationale respons was en de leidende natie, de VS, fout op fout stapelde door politieke tegenwerking van een president, gebrek aan informatie over testen en weinig samenwerking met internationale instanties. In oktober 2020 waren er wereldwijd al een miljoen mensen aan het virus gestorven, in de VS in februari 2021 al een half miljoen. In de VS was de afdeling voor epidemieën van de National Security Council kort daarvoor door de regering Trump opgeheven en was de federale overheid amper in staat adequate zorg te organiseren. Sommige landen hadden een achterstand, vooral als ze in oorlog waren geweest. In Irak waren in 2006 al 18.000 van de 34.000 dokters het land uit gevlucht. Er waren er toen al 2000 gedood en 600 ontvoerd. De invasie van de Verenigde Staten vernietigde twaalf procent van de ziekenhuizen, dokters werden ontslagen als vermeende aanhangers van het Baath regime en vervangen door minder gekwalificeerde mensen. Veel inwoners gingen niet in quarantaine of meldden zich niet bij ziekenhuizen.[2]Dictaturen in Brazilië, Wit Rusland en Rusland bleven lange tijd ontkennen.
Een pandemie roept zoveel angst op dat de baten van een lockdown niet meer worden afgewogen tegen de kosten van economische stilstand, armoede onder ondernemers, huiselijk geweld, eenzaam sterven, uitstel van de zorg voor andere ziektes met doden tot gevolg, onzekerheid, grote achterstanden in het onderwijs en geld voor ordehandhaving. De pandemie liet zien, hoe diep schokkende gebeurtenissen ingrijpen, wanneer mensen leven in netwerken die meer met elkaar zijn verbonden en het leven zich steeds meer afspeelt in dichtbevolkte centra, die zich vaak bevinden in arme gebieden. In veel van die landen is publieke gezondheidszorg nauwelijks aanwezig, in rijkere landen is de zorg voor een groot deel overgelaten aan de markt, waardoor farmaceuten zich richten op meer profijtelijke ouderdoms- of chronische ziektes en de snelheid van productie van vaccins afhangt van welk land het meeste betaalt.[3]
[1] Campbell, Doshi (2020).
[2] Ali (2020).
[3] Snowden (2019), 502/503.
Veerkracht en een pandemie
De pandemie was een stimulans om beter naar de voorbereiding te kijken die was misgelopen, omdat er veel te weinig voorraden waren van test en beschermingsmiddelen na de economische crisis van 2008 tot 2015.
Wat nu een belangrijk onderwerp van gesprek werd, was de vraag hoeveel men bereid was te investeren in de gezondheidszorg ten opzichte van andere sectoren en daarmee van de prijs die men bereid was te betalen voor een mensenleven en bepaalde kostbare behandelingen. Wanneer artsen bij een toename van de ziekte besluiten om meer mensen thuis te behandelen of in aparte voorzieningen kan de zorg meer mensen aan. Daarnaast speelt er bij artsen het risico wat men wil lopen voor andere patiënten zonder de infectie die hun opname moeten uitstellen. Wat ook speelt is de acceptatie om uitzichtloze behandelingen stop te zetten. Dit is weer afhankelijk van het bestaan van een cultuur waarin risico’s worden toegestaan. IC-capaciteit, behandelingen en beschikbare ambulances waren investeringen die moesten worden afgewogen tegen andere, zoals preventie, inzetten op een gezonde leefstijl en vooral aandacht voor de mentale ontwrichting die werd veroorzaakt door de moderne levenswijze.
De moderne levenswijze ter discussie stellen werd een kwestie van levensbelang. Onhoudbaar was het recreatieve reizen naar verre gebieden, uitgebreide boskap, intensieve veehouderij met veel fijnstof, het afnemen van het leefgebied van wilde dieren en het eten van wilde dieren afkomstig van illegale vangst of open markten. De ontwikkeling van een nieuw gezondheidsregime werd onontkoombaar. Het besef groeide dat de wereld sterk verbonden is geraakt en mensen hier enorm van hadden geprofiteerd. Nu werd de wereld geconfronteerd met de kosten in termen van dodelijke slachtoffers, economische terugval, politieke instabiliteit en mentale ontwrichting.
De welvaart moest niet meer alleen aan luxe en het meer particuliere rijkdom worden besteed, maar aan publieke gezondheidszorg, traumazorg en zorg voor het milieu. Zoals in de 19e eeuw de externe effecten van de industrialisering tot uiting kwamen in ziektes als cholera en tbc, zo werden nu de externe effecten van de mondialisering van de productie zichtbaar in grote uitbraken van infectieziektes met veel mentale ontwrichting. Investeren in publieke gezondheidszorg was daarvoor de enige uitweg en ook op de lange termijn economisch de meest profijtelijke.[1]
Een moeilijk punt bleef nog de internationale samenwerking. De reflex bij de crisis was om nationale belangen voorrang te geven. Dit is te zien aan het functioneren van de WHO. Daar spelen politieke belangen een grote rol. Donaties zijn afhankelijk van de bereidheid van landen om bij te dragen. Verder is men erg afhankelijk van donoren die alleen willen geven aan specifieke projecten, waardoor het algemene beleid wordt doorkruist dat ook betrekking heeft op minder aansprekende en in het oog vallende ziektes, waar zeker rijke donoren minder graag aan geven. De leiding is vaak in handen van experts op het gebied van gezondheid, die minder verstand hebben van bestuur en beleid.
[1] Cherukupalli, R. and Frieden, T. (2020).
De toenemende dreiging van besmettelijke ziektes
Rond de eeuwwisseling zag de federale overheid in de VS infectieziektes niet meer alleen als een bedreiging voor de volksgezondheid, maar als een dreiging voor de veiligheid van het land.[1] De Nobelprijswinnaar Joshua Lederberg zei in 1995 al dat er een tijdperk aan zou breken van nieuwe infectieziektes, na de overmoed die er was geweest door te denken dat deze ziektes waren bedwongen. Hij wees op de globalisering en de toenemende migratie. De factor migratie in de geschiedenis was uitgebreid beschreven door William Mc Neill in zijn boek Plagues and Peoples uit 1976.[2]
Lederberg beweerde dat de effecten van de toenemende migratie in deze tijd sterk waren onderschat, evenals de enorme groei van de steden in arme landen met weinig schoon water en sanitaire voorzieningen. In 2017 waren er in de wereld al 47 steden met meer dan tien miljoen inwoners. Tegelijk werd van sommige aandoeningen ontdekt dat micro-organismen er een grote rol in speelden, zoals sommige kankers, bepaalde neurologische ziektes en chronische leveraandoeningen. Schadelijke microben kregen vooral meer kansen door de massaconsumptie. Terwijl de wereldbevolking in 50 jaar was verdubbeld, was de consumptie verdrievoudigd. Door het eten van vlees bij de groeiende middenklassen was veel meer land nodig. De kolonisering van tropische gebieden bracht schadelijke microben dichter bij de bewoonde wereld, zoals HIV, ebola en het nipahvirus. Microben werden ook sneller en vaker vervoerd in treinen, vrachtwagens, boten en vliegtuigen.[3]
De gedachte, dat infectieziektes voorbij waren, was al voorbarig, omdat de aids- epidemie (HIV), die 30 miljoen slachtoffers had geëist, nog zeker niet was bedwongen en het lang duurde voordat het oorspronkelijke reservoir was gevonden. Het virus was immers al vanaf 1908 onder de mensen, maar werd pas na 1980 virulent.[4] Nog lang niet bedwongen was tbc dat na 2000 zelfs anderhalf miljoen slachtoffers per jaar maakte, vooral onder jong volwassenen in arme landen. Hier was geld het probleem, medicijnen waren beschikbaar.
Bij de SARS epidemie in 2002, met 774 doden en 8098 besmettingen in 29 landen, bleek al dat infecties een grote impact konden hebben. Ongeveer tien procent van de besmette mensen overleed en mensen konden er heel ziek van worden. De ziekte kostte zestig miljard aan economisch verlies in Aziatische landen en het reizen naar bepaalde regio’s kwam volledig tot stilstand. In Nederland arriveerde een besmette patiënt die zich vreemd gedroeg vanwege nicotinetekort bij een zware nicotineverslaving en onder medische begeleiding uit het vliegtuig werd gehaald, waardoor Nederland gevrijwaard bleef van de besmetting.[5] In China werd de WHO pas na vijf maanden toegelaten.[6]
Nog dreigender was Ebola, dat uitbrak in 2013. Ik volg hier de indringende beschrijving van Frank Snowden.
Het begon bij een kind dat overleed in Guinee bij de Mano rivier, waar de grenzen van drie landen samenkomen: Guinee, Sierra Leone en Liberia. Al vanaf 1976 waren er kleine uitbraken in Congo en Oeganda met in totaal ruim 1500 doden, de eerste in het gebied van de rivier waar de ziekte haar naam aan ontleent. Toen al kwam er een enorme zoektocht op gang naar het reservoir waarin het virus zich verborgen hield en ook naar de mechanismen van overdracht. Duizenden dieren werden verzameld. Enkele onderzoekers werden besmet in het laboratorium, maar ook helpers die dode apen aten tijdens het veldwerk. De zoektocht is indringend beschreven door de wetenschapsjournalist David Quammen. De verdenking kwam steeds meer bij vleermuizen te liggen als een belangrijke schakel.[7]
Ebola is een vreselijke ziekte, waarbij na korte tijd, waarin de ziekte lijkt op griep, een natte fase aanbreekt waarbij patiënten door overgeven, diarree en bloedingen zeer veel vocht verliezen en met enorme pijn in de borst en het uitvallen van organen snel sterven. Patiënten zijn het meest besmettelijk kort na hun overlijden, omdat het virus bij afkoeling van het lichaam op zoek gaat naar een nieuwe gastheer. Herstellen patiënten dan blijven ze nog lang besmettelijk en worden daarom gemeden.
Er werd lang gedacht dat de oorzaak het eten van vlees uit de bush was, maar het bleek te gaan om contact met bepaalde wilde dieren als gevolg van ontbossing. Ontbossing was groots opgezet met steun van de Wereldbank en het IMF met plantages voor palmolie in het gebied bij de Mano rivier dat zeer gunstig was in termen van wind, vochtigheid, bodem en temperatuur. Hierdoor werd de habitat van fruitvleermuizen vernietigd of gefragmenteerd. De dieren gingen hun voedsel nu zoeken dicht bij de bewoonde wereld, waar ze voorheen niet kwamen.
Ebola verspreidt zich via lichamelijke aanraking vooral binnen families, in ziekenhuizen en op begraafplaatsen.[8] De drie landen behoorden tot de armste landen van de wereld met een zwakke gezondheidszorg met weinig dokters en amper beschermingsmiddelen bij infecties. Hierdoor kon na het eerste geval de ziekte drie maanden onder de radar blijven. Door het toenemend verkeer vanwege de trek van het land en de trek van plantagearbeiders en arbeiders van de stad naar mijnen voor goud, diamant, bauxiet en ijzer kon de ziekte zich sneller verspreiden, ook naar de hoofdsteden.
De Wereldgezondheidsorganisatie reageerde zeer lange tijd schouderophalend, terwijl Artsen Zonder Grenzen uitgebreid alarm sloeg. Zij zou met beperkte middelen uiteindelijk 5000 patiënten helpen. De president van Guinee wilde de palmoliebedrijven niet afschrikken. Dit was de reden dat de omslag pas na acht maanden na het begin van de uitbraak kwam, pas toen twee Amerikaanse vrijwilligers besmet in de VS arriveerden. Zij overleefden, maar ook ruim dertig Europese hulpverleners arriveerden besmet in diverse Europese landen. Al snel, binnen een maand, werden 3000 Amerikaanse militairen naar het gebied gestuurd om te ondersteunen. Veel landen hielpen. Cuba stuurde zelfs 4500 dokters en verpleegkundigen naar het gebied. Er werden grote centra opgezet, terwijl Artsen Zonder Grenzen behoefte had aan kleinschalige voorzieningen. In de arme buurten van steden braken opstanden uit tegen de strenge door militairen afgedwongen beperkingen. Traditionele begrafenisrituelen waren moeilijk te stoppen.
De epidemie in de drie genoemde landen in West-Afrika eindigde in 2016 met 28.652 besmettingen en 11.325 doden. Veertig procent van mensen met de ziekte overleden. Vanwege de epidemie kwam alle andere gezondheidzorg stil te liggen en naar schatting 16.000 kinderen werden hiervan het dodelijke slachtoffer. Zwangere vrouwen kregen geen hulp. Toeristen bleven weg en de economie liep 4,3 miljard dollar schade op. De productie in de landbouw halveerde. De economische kosten waren drie keer zo hoog als die voor het opzetten van een systeem van publieke gezondheidszorg. Vooral de late reactie was duur, inefficiënt en onmenselijk. De effecten op de politieke stabiliteit in de regio en de rechten van de burgerbevolking waren er zeker ook, maar moeilijk in te schatten.
In deze eeuw deden zich nog veel meer infectieziektes voor, zoals vogelgriep in 2005, Mexicaanse griep in 2009, Zika in 2015 en veel kleinere uitbraken van meer onbekende virussen, zoals het marburg en nipahvirus en dan zijn er nog een aantal overdraagbare ziektes zoals griep, dengue, runderpest, blauwtong en het westnijlvirus. Vanaf 2000 werd de populatie amfibieën gedecimeerd door een schimmel. [9]
Zoönosen vormen een steeds grotere bedreiging en mensen moeten steeds meer moeite doen om besmettingsgolven te beheersen. Zestig procent van de nieuwe ziektes tussen 1940 en 2004 waren zoönosen en 13 van de 200 veroorzaken meer dan twee miljoen doden per jaar.[10]. Men weet vaak nog te weinig over het reservoir, de overdracht, de tussenpersonen, het verloop en het geschikte vaccin. Veel mensen hebben hun contacten met het virus in laboratoria, in grotten en in bossen met de dood moeten bekopen.[11]
[1] Snowden (2019), 467.
[2] Snowden (2019), 457.
[3] Soniah Shah in Foreign affairs 17 april 2020, die stelt dat het hele consumptiepatroon moet veranderen willen we niet steeds meer oncontroleerbare epidemiëen krijgen (“mass consumption is what ails us. To avoid pandemics, our whole economy needs to change” is de titel van haar bijdrage).
[4] Quammen (2013), 108-115 wijdt er een heel hoofdstuk aan. Uiteindelijk bleek Zuid Kameroen het begin te zijn en bleek de enorme uitbreiding van Leopoldville met 10.000 inwoners in 1908 tot de miljoenenstad Kinshasha in 1980 een cruciale rol te spelen.
[5] Coutinho, in NRC, 16 mei 2020, p.17 zegt hoe juist het gedrag van homoseksuelen met wisselende contacten en kleine wondjes door infecties hen gevoelig maakte voor het HIV-virus.
[6] Snowden (2019),
[7] Quammen. (2013), 108-115.
[8] De besmetting kort na de dood wordt altijd onderschat, terwijl juist een lichaam dat afkoelt parasieten aanzet tot een snelle vlucht naar een nieuwe warme voedingsbodem, die aanwezig is in de vorm van de verzorgers en familie in de nabijheid.
[9] Shah, (2020).
[10] Venhuizen (2020)
[11] Indringend beschreven door Quammen (2013).