De ontdekking van het trauma,

1870-1900

  1. De opkomst van het concept trauma: Charcot

Rond 1880 begint een nieuwe fase in de kennisontwikkeling van experts, waarin voorstellen worden gedaan voor een samenhangend geheel van concepten en werkwijzen op het gebied van psychische trauma’s. Deze fase werd ingeluid met de afbakening van de diagnose hysterie door Jean Martin Charcot. Charcot nam tussen 1870 en 1890 een sleutelpositie in onder neurologen. Hij had deze positie verworven door de unieke kansen die hij in zijn werk kreeg en de manier waarop hij deze strategisch wist te benutten. Charcot werkte in een groot hospitaal, het Salpêtrière, in het zuidoosten van Parijs op een afdeling met de naam ‘Quartier des Epileptiques simples’ waarin ‘hysterici’ en ‘epileptici’ bij elkaar waren geplaatst. Hij kreeg op die afdeling een zeer groot aantal patiënten te zien met verschijnselen die als hysterisch waren gediagnosticeerd en maakte daar op een bijzondere manier gebruik van. Aanvankelijk ging hij hen beschrijven en indelen met behulp van klinische observatie. In 1878 ging hij een stap verder door zijn resultaten aan te vullen met waarnemingen op basis van hypnose en fysiologische experimenten, met gebruik van elektrische apparaten en magneten.[ Zo kon hij bijzondere waarnemingen doen, die resulteerden in zijn these dat suggestie en fantasie bij hysterie een grote rol speelden, de ‘suggestion traumatique’, en dat gevoeligheid voor hypnose wees op hysterie.  Hypnose was voor hem geen vorm van therapie, maar een manier om hysterie, een degeneratieve ziekte, aan te tonen. Hij kon er verlammingen zonder verwonding, gevoelloosheid en veranderingen in het gezichtsveld mee opwekken.

Charcot slaagde erin zijn ideeën te laten aanslaan door systematisch aan zijn bekendheid te werken. Dit deed hij door middel van een groot aantal activiteiten: op dinsdag hield hij zijn vermaarde demonstraties, hij bouwde een imago op van ‘de Napoleon van de hysterie’, hij onderhield contacten in de hoogste kringen in Frankrijk, zijn clientèle telde hooggeplaatste personen uit diverse landen, hij nodigde buitenlandse studenten en collega’s voor zijn demonstraties uit en correspondeerde met diverse collega’s. Bekende specialisten als Max Nonne, Sigmund Freud en Silas Weir Mitchell bezochten hem, Pierre Janet haalde hij naar het Salpêtrière, Alfred Binet, later bekend van onderzoek naar intelligentie, was zijn assistent en hij correspondeerde vanaf 1884 met een van de bekendste Duitse neurologen, Hermann Oppenheim, over de gevolgen van schokkende gebeurtenissen.

Charcot zag de psychische schok – ‘le grand ébranlement psychique’ – als de beslissende aanleiding voor hysterie. Dit wilde volgens hem niet zeggen dat ze hysterie veroorzaakte. De schokkende gebeurtenis was een ‘agent provocateur’, een aanleiding. De angst bij een schokkende gebeurtenis leidde tot een toestand van hypnose, waarin de wil en het oordeelsvermogen afnamen en men meer beïnvloedbaar werd. De herinnering aan de schokkende gebeurtenis werkte volgens Charcot als een ‘pathogeen geheim’, een ‘mentale parasiet’. De term ‘pathogeen geheim’ kwam van Théodule Ribot, die in 1883 in zijn Disease and Memory wees op het feit dat de herinnering bleef doorwerken en tegelijk voor de betrokkene verborgen bleef. Dergelijke geheimen konden onder hypnose worden ingeplant en weer in de herinnering worden teruggebracht wanneer men, soms pas na lange tijd, opnieuw onder hypnose werd gebracht.

Charcot bestudeerde de gevolgen van ongelukken onder diverse benamingen, met als meest bekende de ‘nevroses traumatiques’. Twintig gevallen beschreef hij nauwkeurig. De Engelse werken over spoorwegongelukken kende hij goed, hij bezat er een aantal van in zijn persoonlijke bibliotheek en citeerde ze regelmatig. Het Salpêtrière was gelegen naast het Gare d’Austerlitz en een aantal van zijn patiënten was na spoorwegongelukken direct van dit station naar dit hospitaal vervoerd. Maar het merendeel van de door hem beschreven trauma’s was veroorzaakt door ongelukken in traditionele ambachten, gebeurtenissen op straat of door uiteenlopende gebeurtenissen als valpartijen, hondenbeten, branden, het zien van een kadaver en zelfs onweer. Vier van zijn patiënten hadden oorlogservaringen.

  1. De traumatische neurose: Oppenheim

De belangrijkste medestander van Charcot, maar tot op zekere hoogte ook opponent in het debat over de gevolgen van schokkende gebeurtenissen was Herman Oppenheim, die werkte in het Charité in Berlijn onder Karl Westphal. Hij observeerde daar vijf jaar lang patiënten en beschreef 41 gevallen van ontregeling van het zenuwstelsel door schokkende gebeurtenissen, voornamelijk ongelukken, waarvan zestien spoorwegongelukken. Hij vond allerlei verschijnselen, zoals afasie, evenwichtsstoornissen en slaapproblemen en verklaarde deze primair uit kleine breuken in het zenuwstelsel. Hij had echter ook veel oog voor psychische verschijnselen: “Für die Entstehung der Krankheit is das physische Trauma nur zum Theil verantwortlich zu machen. Eine wichtige und in vielen Fällen selbst die Hauptrolle spielt das psychische der Schreck, die Gemüthserschütterung.” Volgens Oppenheim hadden sommige schokkende gebeurtenissen zo’n grote impact, dat de gevolgen niet te herleiden waren tot fantasieën of andere ziektebeelden, maar een zelfstandige diagnose rechtvaardigden: de traumatische neurose. Hierin week hij af van Charcot, die wel dezelfde term gebruikte, maar uitging van erfelijke aanleg en de gebeurtenis slechts beschouwde als een aanleiding. Oppenheim kwam hier dicht bij wat later de posttraumatische stress-stoornis zou gaan heten, hoewel hij nog sterk vasthield aan een somatische oorzaak. Door politieke tegenwerking bij de opvolging van Westphal, vanwege zijn Joodse achtergrond, stichtte hij in 1890 een eigen kliniek.

Omdat de traumatische neurose door de gezondheidsverzekering in Duitsland vanaf 1884 werd vergoed, ontstond er, in een veranderend politiek klimaat waarin vergoedingen ter discussie kwamen, een fel debat over simulatie. Dit debat escaleerde tijdens de Eerste Wereldoorlog op een medisch congres in 1916. Oppenheim was verbijsterd over de ontkenning van de psychische gevolgen van de verschrikkingen van de oorlog, die hij op grote schaal tegenkwam in zijn kliniek in Berlijn. Opvallend was wel dat veel krijgsgevangenen en ernstig gewonden geen symptomen vertoonden van een traumatische neurose; volgens zijn tegenstanders omdat simulatie voor hen geen ziektewinst opleverde. Oppenheim moest het ontbreken van symptomen bij deze mensen uit eigen waarnemingen bevestigen. De term hysterie kreeg in Duitsland, vooral door de invloed van Robert Gaupp, de betekenis van overgevoeligheid, geen aandoening, maar een kwestie van zwakte van de wil.De diagnose traumatische neurose zou nog enige tijd worden gebruikt in de bedrijfsgeneeskunde, maar uiteindelijk geen stand houden.

  1. Verdringing en de therapeutische setting: Freud

De lijn van Charcot werd op geheel eigen wijze voortgezet door Sigmund Freud. Freud nam al snel na zijn bezoek aan Charcot, dat plaatsvond van oktober 1885 tot februari 1886, afstand van diens ideeën over erfelijke aanleg en anatomische oorzaken. Hij vond samen met Breuer dat achter alle hysterische verschijnselen affectbeladen ervaringen schuilgingen. Het ging niet alleen om schrik en angst, maar ook om schaamte en smart die ingeklemd waren geraakt, omdat men er niet van wilde weten.[ Het ingeklemde affect was de ‘mentale parasiet’. Hiermee kwamen niet alleen schokkende ervaringen door ongelukken in beeld, maar allerlei schaamtevolle ervaringen, en kregen traumatische ervaringen een belangrijker plaats in de etiologie dan bij Charcot. Psychische trauma’s konden telkens weer door nieuwe, soms veel lichtere ervaringen worden opgeroepen en hun pijnlijke aard prijsgeven. In zijn Studiën über Hysterie uit 1895 vatte Freud dit standpunt samen in de stelling dat gebeurtenissen in het heden pas traumatisch waren als “een associatief gewekte herinnering aan vroegere ervaringen” meespeelde.Hij ging er vervolgens van uit dat deze ervaringen niet alleen ten grondslag lagen aan hysterie, maar aan alle ‘psychoneurosen’. Hij ontdekte dat emoties werden herhaald en met grote intensiteit opnieuw beleefd. Zo kwam hij tot de bevinding dat een patiënt zich heftig verweerde tegen de voorstellingen en fantasieën die de vroegere traumatische ervaringen in de actualiteit opriepen.[Voor de behandeling schiep hij een sociale nulsituatie: een therapeutische setting waar storende externe invloeden zoveel mogelijk waren geëlimineerd: een vaste plaats (de spreekkamer), vaste tijden en vaste regelingen voor de vergoeding. In deze neutrale setting was het mogelijk te reflecteren op de ervaringen en de innerlijke conflicten, die ermee gepaard gingen, te duiden. Hij benadrukte dat het niet de gebeurtenis als zodanig, maar de onbewuste herinnering was die het lijden veroorzaakte.

  1. Dissociatie: Janet

De arts en psycholoog Pierre Janet zou het verschijnsel dissociatie, dat volgens Freud slechts één vorm van afweer van onverdraaglijke voorstellingen was, tot de kern van zijn onderzoek maken.  Hij maakte een onderscheid tussen de narratieve herinnering die mensen in staat stelde het verhaal van vroeger te vertellen en de traumatische herinnering, “een emotioneel beladen ervaringstoestand gedissocieerd van de rest van de persoonlijkheid die de herbeleving van een trauma betreft”. Onder hypnose bewoog de patiënt zich niet en raakte in een soort slaap of beeldde in bepaalde bewegingen uit wat zich innerlijk afspeelde. Soms was er een emotionele aanval met benauwdheid of flauw vallen. Onder hypnose konden traumatische herinneringen worden opgeroepen en worden gereproduceerd doordat de persoon de herinneringen automatisch opschreef. De traumatische herinnering was rigide en onveranderlijk, ze was niet aan iemand gericht, ze werd door iets gereactiveerd, waarop alles zich automatisch herhaalde, en ze was toegankelijk met behulp van hypnose. Janet’s verbreding van het medische paradigma was controversieel. Zijn behandelingsmethoden raakten in de vergetelheid toen hypnose in diskrediet raakte.

  1. De medische controversen in ontwikkelingsperspectief

De stellingen waarmee artsen hun controverses uitvochten waren vaak slecht onderbouwd. Dit is volgens Kerklaan kenmerkend wanneer artsen zich – vaak onder publieke druk – begeven op een nieuw terrein van klachten met diffuse oorzaken, een onderontwikkelde diagnostiek en lange latentietijden. De geschiedenis van de medische wetenschap kent hiervan vele voorbeelden.

Volgens Ferrari en Shorter is de kans op onduidelijke diagnoses het grootst onder vier voorwaarden. Ten eerste: de beschikbaarheid van een breed concept, bijvoorbeeld ‘het zenuwstelsel’, dat verantwoordelijk kan worden gehouden voor een breed scala aan ziektes. Ten tweede: patiënten die een dringende behoefte hebben aan een verklaring, omdat bepaalde aandoeningen plotseling veel voorkomen en verbonden worden met ongebruikelijke gebeurtenissen, met bovendien de mogelijkheid tot compensatie. Ten derde: gebrek aan objectieve bewijzen voor de ziekte, waardoor de logica van de gelijktijdigheid kan worden gebruikt: de omvang van de aandoening is recht evenredig met het aantal ongelukken. Ten vierde: de angst voor andere, meer stigmatiserende diagnoses zoals psychiatrische ziektes, zeker als die worden geassocieerd met erfelijke degeneratie. Artsen kunnen onder die voorwaarden met vage en brede concepten de druk van slachtoffers of andere belanghebbenden vertalen in acceptabele diagnoses, zonder een empirisch overtuigende relatie te hoeven leggen tussen gebeurtenissen en klachten.

Deze analyse gaat echter voorbij aan de functie die een onduidelijke diagnose kan hebben voor de vorming van nieuwe, meer onderbouwde diagnoses. Sommige artsen konden met het concept van ‘het innerlijk’ gedachten en gevoelens die zich niet rechtstreeks openbaarden maar die mensen bezighielden, in hun onderlinge samenhang beschrijven. De innerlijke gedachten- en gevoelswereld en de rol van psychische trauma’s bij de ontregeling hiervan, werden op deze manier een aandachtsgebied van een relatief autonome groep van wetenschappelijke specialisten. Binnen de medische beroepsgroep konden deze specialisten hun domein afbakenen en hun reputatie vestigen, omdat zij een acceptabel antwoord gaven op de gevolgen van schokkende gebeurtenissen die steeds meer aandacht kregen. En het sterkere pijnbewustzijn van de midden- en hogere klassen kon in het concept van het psychisch trauma wetenschappelijke erkenning verkrijgen. De pijn kon zo beter worden begrepen en door behandeling verlicht. De gefragmenteerde puzzel van de getraumatiseerde patiënt kon in de nieuw ontwikkelde therapeutische setting van de trauma-expert door inleving en geduld van een getrainde therapeut, in de woorden van de psychiater Nelleke Nicolaï, veranderen “in een coherent verhaal met geur, kleur en beleving.”

 

WOI

Shell shock, Myers en Rivers

In 1914 sprak de Londense neuroloog William Aldren Turner, werkzaam in Queen Square, The National Hospital for the Paralysed and Epileptic – in het British Medical Journal over “nervous exhaustion due to physical strain, sleeplessness and other stressful circumstances associated with the campaign”. Hij had op verzoek van het ‘War Office’ gedurende drie maanden onderzoek gedaan in een aantal ziekenhuizen in Frankrijk. Volgens Turner vertoonden patiënten verschijnselen van hysterie. Het leek er op dat ze een verschrikkelijke gebeurtenis steeds opnieuw beleefden. Sommigen konden niet praten, anderen waren blind of leden aan geheugenverlies. Turner moest terug naar Londen en zijn collega Gordon Holmes, had het in Boulogne te druk met het grote aantal gewonden 300 per dag. Turner adviseerde om Charles Myers te raadplegen.

Myers was een zelfbewuste psycholoog, 41 jaar oud, opgeleid in Cambridge, met contacten in de betere kringen, maar zonder medische ervaring. Hij had het Salpetrière bezocht en diverse gevallen gezien van hysterie door blootstelling aan artilleriebeschietingen. Hij werd gelegerd in het casino van le Touquet. In 1915 beschreef hij in een artikel in de ‘Lancet’ de reacties van een soldaat na een granaatontploffing: hij schreeuwde en trilde, terwijl hij dacht dat hij blind werd. Myers gaf aan deze verschijnselen de benaming ‘shell shock’. Evenals bij treinongelukken enkele decennia daarvoor, gingen de eerste gedachten uit naar een lichamelijke stoornis. Al vrij snel werden de verschijnselen, na uitsluiting van vergiftiging, grote luchtdruk, interne uitscheiding of een hersenschudding, beschouwd als symptomen van een emotionele schok.

De diagnose ‘shell shock’ werd in 1915 door de legerleiding erkend. In 1916 had Myers 2000 gevallen van ‘shell shock’ gezien, met verschijnselen van verlamming en geheugenverlies. Hij zorgde er in Boulogne voor dat de slachtoffers niet tussen gewonden, epileptici en criminelen terecht kwamen. Hij pleitte voor opvang dicht bij het front in gespecialiseerde voorzieningen (Forward Psychiatry). De benadering die al werd gebruikt in het Franse leger is door Artiss in 1963 bekend geworden als PIE (proximity, immediacy and expectancy, waaraan simplicity nog werd toegevoegd).

De slag van de Somme, waar de Britten de grootste verliezen leden uit hun militaire geschiedenis -  420.000 doden, gewonden en vermisten op een leger van 1,2 miljoen – was een belangrijke katalysator om de ‘verspilling’ aan manschappen in te dammen. In november 1916, in de nasleep van deze slag, werden vier centra geopend, en een half jaar later een vijfde centrum, onder de benaming ‘NYDN’ centra (Not Yet Diagnosed Nervous). Binnen deze centra werkten artsen als William Brown en Frederick Dillon die psychotherapeutische methoden voorstonden, maar de meeste artsen vonden een rustkuur voldoende. Per centrum werden tussen de 3000 en 5000 soldaten behandeld.

De legerleiding was sceptisch; Myers werd overgeplaatst naar het zuidelijke front. Teleurgesteld verliet Myers In november 1917 Frankrijk. Hij zou pas in 1940 een terugblik schrijven op de oorlog, naar zijn zeggen met veel pijn en moeite, en weigerde na de oorlog te getuigen voor de officiële onderzoekscommissie naar de ‘shell shock’, vanwege zijn pijnlijke herinneringen.

De bijdrage van Myers aan de erkenning van de emotionele gevolgen van extreme oorlogsomstandigheden was echter aanzienlijk. Zijn pleidooi voor opvang dicht aan het front en zijn nauwkeurige beschrijving van de ernst van de verschijnselen bij schokkende ervaringen waren zijn grootste verdienste. Hij had door organische factoren uit te sluiten de nauwe relatie tussen ‘hysterie’ en schokkende ervaringen beschreven in wat tegenwoordig ‘somatoforme dissociatie’ wordt genoemd, een gebrek aan normale integratie tussen horen, zien, voelen, spreken en bewegen. Myers stelde dat slachtoffers van een trauma reageren door splitsing in een ‘normale’ en een ‘emotionele persoonlijkheid’: in de emotionele persoonlijkheid dringen de traumatische ervaringen zich heftig op, terwijl de normale persoonlijkheid gericht is op vermijding van het trauma. De oorzaak lag in het onvermogen om de traumatische ervaring te integreren. Hij was echter niet bij machte een echte doorbraak te forceren in de cultuur van de legerorganisatie en zijn invloed was in de medische wereld minder groot dan de populariteit van het begrip ‘shell shock’ suggereert.

William Rivers, arts en antropoloog en een collega van Myers uit Cambridge, kon aanvankelijk in Maghull en later in Craiglockhart in alle rust een benadering toepassen met aandacht voor nachtmerries en onderdrukte gevoelens. De historicus Shephard zei hierover: “Like Myers in France, the Maghull doctors were interested in memory; unlike Myers they had the time and political protection to explore it.” Rivers werkte met gelijkgestemde patiënten die hij bij hun aankomst in Craiglockhart uitkoos. Zijn behandeling van de schrijvers Siegfried Sassoon, die oorlogspacifist was geworden door zijn ervaringen in de oorlog maar door toedoen van Rivers toch terugging naar het front, en Wilfred Owen, die een week voor de wapenstilstand sneuvelde, is in de jaren negentig bekend geworden door de romans van Pat Barker. Sassoon beschreef Craiglockhart als een levend museum van oorlogsneuroses.

De terugblik op de oorlog in het rapport van de onderzoekscommissie naar de ‘shell shock’ is illustratief voor de reacties enige jaren na de oorlog. Vijftien leden, waarvan elf artsen, hielden 41 zittingen en hoorden 59 deskundigen. Minder dan 10% van de manschappen had te maken gehad met granaatschokken. Het merendeel van hun klachten betrof angst en uitputting, zo concludeerde Rivers als lid van de commissie, en met hem de meeste artsen. Herstelcijfers waren moeilijk te geven door de permanente verplaatsing van de eenheden. Het rapport had kritiek op de selectie van de soldaten. Twintig tot dertig procent had nooit een dokter gezien en anderen zeer kort. Sommige doktoren zagen 400 soldaten op één dag. Zo werd het probleem gelegd bij de overhaaste rekrutering. Dit beeld kan deels worden bevestigd aan de hand van cijfers over de mobilisatie. De ‘British Expeditionary Force’, die werd uitgezonden naar Frankrijk, bestond aan het begin van de oorlog uit 160.000 man. Ze moest in allerijl worden aangevuld met 750.000 vrijwilligers die de minister van oorlog Lord Kitchener binnen een maand rekruteerde, en dit werd uiteindelijk ruim een miljoen.

Legerautoriteiten trokken uit het rapport van het ‘War Office Committee’ de conclusie dat met goede selectie en training  psychologische opvang overbodig was geweest en investeerden na de oorlog  weinig meer in opvang. Volgens luitenant kolonel Gort, een van de deskundigen, waren er onder de goed getrainde eenheden ook nauwelijks problemen geweest. De meeste deskundigen op psychologisch terrein verlieten het leger en in 1939 was er nog maar een half dozijn van over. Binnen het Engelse leger had de oorlog weinig veranderd.

  • Babington, A. (1997) Shell shock. A history of the changing attitudes to war neurosis, London, Leo Cooper.
  • van Bergen, L. (2001, oorspr.1999)Zacht en eervol, Den Haag, Sdu.
  • Binnnenveld, J. en Binnenveld, H. (1997) From Shell Shock to Combat Stress,Amsterdam: Amsterdam University Press.
  • van der Hart, O., van Dijke, A., van Son, M. en Steele, K. (2000) Somatoform Dissociation in Traumatized World War I Combat Soldiers: A Neglected Heritage, in: Journal of Trauma and Dissociation, 1, 4, 33-66.
  • Jones, E. and Wessely, S. (2005) Shell Shock to PTSD. Military Psychiatry from 1900 to the Gulf War, Hove and New York,  Psychology Press.
  • Shephard, B. (2000) A War Of Nerves, London, Jonathan Cape
  • Showalter, E. (1985) The Female Malady. Women, Madness and English Culture, 1830 – 1980, New York, Pantheon Books.
  • Young, A. (1995) The Harmony of Illusions, Princeton, Princeton University Press.

 

Twee artikelen :

1. Over WOII en Vietnam

2. De erkenning van PTSS

 

1. Grinker en Spiegel in WO II

De aanpak van psychische trauma’s door experts was in de Tweede Wereldoorlog ten opzichte van de Eerste Wereldoorlog niet wezenlijk veranderd: psychotherapie, rustkuren, en extra voeding. Er was wel meer vertrouwen ontstaan in medicatie. Het barbituraat natrium-amytal (amobarbital), dat in sneller werkzame vorm bekend is geworden onder de naam penthotal, werd verwelkomd als alternatief voor hypnose om patiënten hun onderdrukte gevoelens te laten uiten. De behandeling met dit medicijn werd bekend onder de naam ‘narcosynthese’.

De steun van de legerleiding aan specialisten is af te lezen aan de bijzondere kansen die verschillende praktiserende artsen in de oorlog kregen. Illustratief is het voorbeeld van de Amerikaanse psychiater en psychoanalyticus Roy Grinker en zijn elf jaar jongere collega John Spiegel. Zij werden door de legerleiding gestimuleerd om emotionele problemen van soldaten serieus te nemen en kregen naar hun zeggen volledige professionele vrijheid. Hun persoonlijke observaties konden ongecensureerd worden gepubliceerd. Hun boek War neuroses, geschreven voor een kleine kring officieren in 1943 en vrijwel zonder wijzigingen gepubliceerd in 1945, is een verslag van de observaties van honderden patiënten van de grond- en luchttroepen van het Amerikaanse en Engelse leger bij de Tunesische campagne in Afrika in 1943. Zij schreven over de traumatische gevolgen van de ‘holocaust of battle’ aan het front in Afrika. In hun kliniek bij het front lieten zij met lichte doses penthotal, intraveneus toegediend en gecombineerd met gesprekken, de pijnlijk weggestopte ervaringen herbeleven en verwerken. Zonder gesprekken was het middel volgens hen nauwelijks effectief en werkte het alleen als een slaapmiddel.

De onderliggende emotie was in hun ogen angst. “The widest range of reactions – from superb calm to complete desintegration of the personality and helplessness – is seen as a response to the same anxiety-producing situation (…) He becomes ill from anxiety.“. Bij extreme angst konden mensen niet praten, trilden ze, gingen ze plotseling zonder reden lachen of huilen of maakten ze zinloze gebaren, afgewisseld door enorme activiteit, waarbij ze rondrenden en rondsprongen. Elk scherp geluid deed hen schrikken. Het trillen hield plotseling op, maar kon als een reflex weer terugkeren bij het klappen van een deur of een ander hard geluid. Sommigen waren verstijfd en staarden alleen maar. Ze vielen als ze uit bed kwamen en konden zich niet herinneren wat er was gebeurd. Lichtere vormen van angst kwamen vaker voor en hadden eenduidiger symptomen: slapeloosheid, nachtmerries, eetproblemen, concentratieproblemen, geheugenstoornissen. Lichte angst was specifiek gericht op de situaties die de angst hadden veroorzaakt, zoals angst om nog in een vliegtuig te stappen of om ‘s nachts te vliegen. Herstel hiervan was beter te voorspellen.

Angst kon depressies verbergen, die zich pas later in volle omvang openbaarden. Dit gebeurde vooral rondom de naderende terugkeer naar familie en bekenden. Vaak lag hier rouw over verloren kameraden aan ten grondslag, maar ook angst voor de toekomst, omdat het slachtoffer dacht dat hij zich niet meer kon aanpassen aan het gewone leven. Uitputting kon volgens Grinker en Spiegel wel een rol spelen, vooral als elementaire zaken als goede nachtrust, goed voedsel en drinkwater ontbraken, maar angst werd sterk onderschat. Omdat langdurige blootstelling aan angst leidde tot uitputting, ontstond de verwarring. De meest gehoorde uitspraak, die zij noteerden, was: “I took it as long as I could; I can’t take it anymore.”

Het werk van Grinker en Spiegel ademt de geest van openheid die was ontstaan. In dezelfde tijd verschenen werken van Kardiner, een invloedrijk artikel van Lindemann over stress en werk van Selye. Hiermee werd in de wetenschappelijke wereld het besef van de invloed van omgevingsstress, en traumatische stress in het bijzonder, definitief gevestigd

 

2. De erkenning van PTSS

In 1980 werd de posttraumatische stress-stoornis (PTSS) opgenomen in het classificatiesysteem van de American Psychiatric Association (APA). De diagnose kreeg grote betekenis dankzij de ‘Veterans Administration’ met haar uitgebreide fondsen, haar ervaren onderzoekers en haar grote en toegankelijke patiëntenpopulatie. De diagnose legde een verbinding tussen het leed van oorlogsslachtoffers, slachtoffers van huiselijk geweld, slachtoffers van misdrijven, rampen of ongelukken en slachtoffers van ernstig verlies.

Wat op de eerste plaats opvalt, is de late ontdekking van de emotionele gevolgen van de oorlog. In Vietnam dienden tussen 1964 en 1973 bijna drie miljoen Amerikaanse soldaten. Er vielen 300.000 gewonden en 58.000 doden, waarvan 47.000 als gevolg van vijandelijk vuur. Slechts twaalf op de duizend militairen toonden psychische klachten. Dit werd toegeschreven aan de goede voorlichting over gevechtsstress, goede voorzieningen voor recreatie, de korte ‘tour of duty’, de verlofregelingen en de directe contacten met het thuisfront. Halverwege de oorlog bleek de individuele ‘tour of duty’ toch geen succes te zijn, omdat ze de cohesie van de gevechtseenheid aantastte. De cohesie was al niet sterk door een oververtegenwoordiging van laag opgeleide, jonge, zwarte en, naarmate de oorlog vorderde, ook steeds meer slecht gemotiveerde dienstplichtigen. Toen de geloofwaardigheid van de oorlog ter discussie kwam te staan, de beelden van wreedheden op de televisie werden getoond en het thuisfront haar twijfels overbracht aan de soldaten, begonnen zich vooral bij terugkeer problemen voor te doen. Deze problemen werden aanvankelijk nog voor een groot deel ontkend, zoals in het geval van een soldaat die in contact kwam met therapeute Sarah Haley en alle symptomen van een traumatische stoornis liet zien. Hij sprak over een massamoord door Amerikaanse troepen in het dorp My Lai op 16 maart 1968, waar hij bij betrokken was geweest. Het verslag van Haley hierover werd door haar collega’s  met hoon begroet. Het was in hun ogen een klassiek geval van paranoïde schizofrenie.

Een ander opvallend feit is de bijzonder actieve opstelling van de eerder genoemde vereniging ‘Vietnam Veterans Against the War’ een kleine actiegroep met steun van twee bijzondere zaakwaarnemers, de eerder genoemde Robert Lifton, verbonden aan de universiteit van Yale, en Chaim Shatan, een psychiater uit New York. Ze verzamelden getuigenissen van soldaten over wreedheden die dezen hadden begaan of waargenomen. Mensen met diverse militaire onderscheidingen, zoals de latere presidentskandidaat John Kerry, speelden een prominente rol. Zij stelden de discipline van het leger en het heldendom in oorlogsfilms van sterren als John Wayne aan de kaak, die ineffectief bleken te zijn in een moderne guerrillaoorlog. Lifton legde over My Lai een getuigenis af voor een subcommissie van de senaat.

Toen op 4 mei 1970 vier studenten werden gedood op de universiteit van Kent in Ohio bij een protest tegen de inval in Cambodja, ontstond er een echte beweging. De Amerikaanse Orthopsychiatrische vereniging vormde het forum. Zij stond meer open voor vernieuwing dan de American Psychiatric Association (APA), omdat ze haar lidmaatschap niet beperkte tot psychiaters. Publieke agendering vond plaats na een incident in 1971, waarbij sergeant Dwight Johnson, die de hoogste onderscheiding had gekregen, bij het plegen van een gewapende overval werd doodgeschoten. Op 6 mei 1972 introduceerde Shatan in de New York Times de term ‘Post-Vietnam Syndrome’, waarin onverwerkt verdriet centraal stond. De reacties die er op volgden, deden volgens Shatan de telefoon van de muur springen.

Toen er tussen 1970 en 1972 bijna één miljoen militairen terugkeerden en president Richard Nixon een poging deed de economie af te koelen, ontstond er tijdelijke werkloosheid onder veteranen. Het feit dat veteranen moeilijk werk kregen werd breed uitgemeten in de media. Verder werd er een beeld geschapen van een heroïne-epidemie in het Amerikaanse leger, die bij terugkeer van de soldaten zou zijn overgeslagen naar het thuisland. Een beeld dat niet geheel strookte met de feiten: terwijl naar schatting een kwart van de soldaten hard drugs had gebruikt tijdens de oorlog, waren de meesten daar nadien mee opgehouden. De slechte ontvangst van de Vietnamveteranen werd een belangrijk onderwerp. In het voetspoor hiervan kwamen er extra fondsen voor opvang en werd vanaf 1974 een veteranendag ingesteld. De slechte positie van de veteraan bleek echter mee te vallen. Van de G.I. Bill had 64% gebruik gemaakt om een hogere opleiding te volgen, tegenover 55% van de veteranen van de Tweede Wereldoorlog en 43% van die van de Koreaoorlog. In 1975 verklaarde president Ford het Vietnamtijdperk voor gesloten en werd het stiller in de media.

In 1977 kwam ‘Vietnam’ echter opnieuw in de belangstelling met berichten over het ‘delayed stress syndrome’ en grote aantallen suïcides. In 1978 werden 94.630 militairen officieel als psychisch gehandicapt beschouwd, maar in artikelen enkele jaren later werd al gesproken over 500.000 tot zelfs 1,5 miljoen slachtoffers. Het suïcidecijfer dat werd genoemd was hoger dan het aantal dodelijke slachtoffers tijdens de oorlog: tussen 60.000 en 100.000. In 1990 bleek in een studie van Pollock dat het in de jaren tachtig was gegaan om 9000 suïcides en dat het totale cijfer niet hoger lag dan onder de rest van de bevolking. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat sterfgevallen door overdoses aan drugs, schietpartijen en verkeersongevallen niet zijn meegerekend. Er kwamen een herdenkingsmonument in Washington, een ticker-tape parade in New York in 1985, een parade in Chicago in 1986 en een in Houston in 1987, de laatste met 200.000 veteranen. Deze rehabilitatiebeweging maakte van de veteraan een ‘survivor-hero’.

De late gevolgen van de oorlog vormden een belangrijk thema in de discussie onder specialisten. In de Verenigde Staten waren sommige gevolgen al vanaf 1960 op de publieke agenda gekomen naar aanleiding van processen tegen oorlogsmisdadigers uit de Tweede Wereldoorlog. William Niederland gebruikte in die jaren de termen ‘survivor syndrome’ en ‘survivor guilt’ in zijn onderzoek naar overlevenden van de Holocaust. Niederland was een goede vriend van Shatan en samen met Henri Krystal namen ze deel aan een werkgroep om de diagnose uit te werken.De Veterans’ Administration die twaalf miljoen veteranen uit de Tweede Wereldoorlog onder haar hoede had, was in de Verenigde Staten de traditionele setting voor hulp aan mensen die last kregen van de oorlog. Zij werd door de nieuwe veteranenbeweging onder druk gezet. De erkenning van de late gevolgen van deze nieuwe oorlog riep echter veel weerstand op bij de Veterans Administration, die grote claims vreesde. Zij veranderde van standpunt toen in 1977 onder president Carter de jonge Vietnamveteraan Max Cleland in de leiding werd benoemd en het Congres nieuwe subsidies ter beschikking stelde.

Cruciaal in de ontwikkeling was de strategische opstelling van Lifton en Shatan bij de medische erkenning. In 1975 begonnen onder leiding van Spitzer de voorbereidingen voor de DSM III in de Amerikaanse psychiatrische vereniging die in 1980 ingang vond. Lifton en Shatan benaderden Spitzer om een commissie te vormen om de klachten van Vietnamveteranen onder te brengen in een ‘post Vietnam syndroom’. Er werd een commissie opgericht bestaande uit mensen van de Task Force voor de DSM en Shatan, Lifton en Jack Smith, de laatste overigens zonder enige universitaire graad. Voorzitter van de commissie was Nancy Andreasen, die zelf ervaring had met slachtoffers van branden.

Een verbinding met de ideeën van de stressdeskundige Mardi Horowitz bleek zeer succesvol te zijn. Horowitz bood een perspectief om de reacties op trauma’s in een medisch idioom in te passen en acceptabel te maken voor de vernieuwers van de DSM. Hij deed dit vanuit het veld van het stressonderzoek, dat door artsen werd geaccepteerd. Horowitz onderscheidde een aantal fasen in de reactie op een ‘distressful life event’: ‘outcry, denial, intrusion, working-through and completion’. Late reacties op een trauma wezen op een eerdere succesvolle ontkenningsfase; kwetsbare personen die moeilijk met emotionele pijn konden omgaan, vertoonden stagnatie in de verwerkingsfase.

De posttraumatische stress-stoornis werd gedefinieerd aan de hand van  drie symptomen: herbelevingen, vermijdingsgedrag en verhoogde waakzaamheid. De voornaamste kwestie was of deze symptomen enerzijds wel specifiek genoeg waren, anderzijds omvattend genoeg. Dissociatie, depressie en middelengebruik na ernstige en langdurige traumatisering bleven volgens critici teveel buiten beeld. Deze kritiek zou later aanleiding geven tot herzieningen binnen de DSM III.

Literatuur: zie mijn proefschrift met uitgebreide bronvermelding.